علاج التهاب الكبد B: ما تحتاج إلى معرفته.

التهاب الكبد B الحاد "البسيط" غير قابل للعلاج. التهاب الكبد الوراثي يتطلب زرع. الهدف من علاج التهاب الكبد B المزمن هو قمع التكاثر الفيروسي ، إن أمكن قبل الوصول إلى مرحلة تليف الكبد. فقط المرحلة التكرارية تستحق العلاج الخاص.

والغرض من العلاج هو القضاء على الفيروس ، وبالتالي فإن HBs ag لصالح الأجسام المضادة لـ HBs ، ولكن نادرًا ما يتحقق. لذلك نحن نحاول إيقاف التكاثر الفيروسي لتقليل نشاط التهاب الكبد المزمن وتسريع الانتقال إلى المرحلة الحاملة غير النشطة للفيروس. يعتبر المصل المصاحب HBe (اختفاء HBeAg وظهور الجسم المضاد لـ HBe) معيارًا مهمًا ، ولكنه يحدث أحيانًا في وقت متأخر. تستخدم العديد من الأدوية.

انترفيرون

إن عمل مضاد للفيروسات (IFN) هو أول مضاد للفيروسات ، ويمنع الحمض النووي للفيروس وينشط الإنزيمات المضادة للفيروسات. وهو أيضا مناعي ، فهو يزيد من نشاط بعض خلايا الجهاز المناعي. يتم التحقق من عمل مضاد للفيروسات من العلاج من خلال انخفاض الحمل الفيروسي من الأسابيع الأولى. غالبًا ما يؤدي الإجراء المناعي نفسه إلى زيادة في الترانساميناسات (عادة بعد أشهر 2). هذا يدل على زيادة الاستجابة المناعية ويزيد من فرص القضاء على الفيروس. في هذه المرحلة ، قد يكون هناك ارتفاع مؤقت في الالتهاب الكبدي والنخر ، وذلك بسبب القضاء على خلايا الكبد المصابة. عندما يعمل العلاج ، تطبيع transas بعد بضعة أشهر وتحسن حالة الكبد. يتم تأكيد الفعالية من خلال سلبية HBeAg وظهور الأجسام المضادة لـ HBe. على المدى الطويل ، يتم في بعض الأحيان الحصول على علاج كامل ، يتم تأكيده بواسطة التحويل المصلي اللاحق لـ HBsAg مع ظهور الجسم المضاد لـ HBs ، ويمكن تفضيله عن طريق العلاج لفترة طويلة. العلاج أكثر فعالية خلال فترة رد الفعل المناعي. يؤدي IFN بعد ذلك استجابة في حوالي 50٪ من الحالات. من ناحية أخرى ، في مرحلة التسامح المناعي ، العلاج ليس فعالا للغاية. على عكس العقاقير الأخرى المستخدمة ، تتمتع IFN بميزة إعطائها على مدار فترة قصيرة ، وليس للتسبب في المقاومة ، وعندما تكون فعالة ، للحث على التحويل المصلي المطول في 80 90٪ من المرضى. العيب الرئيسي هو نسبة إلى التسامح ، والآثار الجانبية مهمة. في 20٪ من الحالات ، من الضروري تقليل الجرعة ، في 5٪ من الحالات ، يتوقف الشخص عن العلاج. بالإضافة إلى ذلك ، يتم بطلان IFN بشكل رسمي في عدد من الحالات (تليف الكبد غير المصحوب بأمراض ، اضطرابات نفسية ، إلخ).

في السابق ، تم تقديم IFN القياسي فقط ضد التهاب الكبد المزمن B ، ويفضل الآن IFN المتصل. أسهل في الاستخدام ، فهي أكثر فاعلية وتزيد من فرص التحول المصلي HBe (37٪ مع ربط IFN مقابل 25٪ مع IFN القياسي).

اميفودين

يعتبر اللاميفودين (Zeffix® أو Epivir® المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية) أول مضاد للفيروسات تم اقتراحه كبديل للـ IFN. إنه على شكل أقراص وله العديد من المزايا على IFN. تأثير مضاد للفيروسات هو سريع (تطبيع transas ، وانخفاض نشاط التهاب الكبد والتليف) والتسامح هو جيد. ومع ذلك ، عند توقف العلاج ، يكون تنشيط التهاب الكبد ثابتًا تقريبًا في حالة عدم حدوث تحول مصل الدم HBe. فرص حدوث تحول مصلي HBe منخفضة: 20٪ بعد سنة واحدة. إذا طال أمد العلاج على أمل تحقيق الانقلاب المصلي ، يزداد خطر الإصابة بسلالات فيروسية مقاومة مرتبطة بالانتكاس. تواتر ظهور HBV المقاوم هو 24٪ بعد سنة واحدة من العلاج ، يرتفع إلى 38٪ بعد 2 سنوات ، 50٪ بعد 3 years ، 67٪ بعد 4 years.

عندما يختفي مستضد HBe لصالح الجسم المضاد لـ HBe ، يستمر علاج 3 لمدة 6 على الأقل من أجل تقليل خطر إعادة التنشيط. في غياب التحويل المصلي HBe ، يُنصح بمواصلة العلاج طالما لا توجد مقاومة فيروسية. إذا ظهرت مقاومة ، فمن الممكن التبديل إلى adefovir ، مع مراعاة فترة تداخل 3 أشهر.

adefovir

Adefovir dipivoxil (Hepsera®) في شكل أقراص. HBe seroconversion مع adefovir dipivoxil غير فعال ، 12 فقط. يؤدي ، في نصف الحالات ، إلى تطبيع transas وتحسين حالة الكبد وهو جيد التحمل. لذلك يمكن وصفه على مدى فترات طويلة لأنه يسبب مقاومة قليلة. بعد سنة واحدة من العلاج ، لم يلاحظ أي طفرة مقاومة. بعد سنوات 2 ، توجد مقاومة في 6٪ من الحالات ، بعد ثلاث سنوات: 11٪. بعد خمس سنوات ، يكون المعدل 28٪. وهو فعال في الفيروسات المقاومة للميفودين ، وبالتالي يمكن استخدامه كبديل للميفودين في الفيروسات المحورة المقاومة. لم يتم تحديد مدة العلاج بوضوح. في حالة التحول المصلي HBe ، يوصى بمواصلة العلاج خلال 3 في أشهر 6 لتقليل خطر إعادة التنشيط عند توقفه. في غياب التحويل المصلي HBe ، أو في حالة التهاب الكبد السلبي لـ HBeAg ، يوصى بمواصلة العلاج لأنه في حالة التوقف ، يكون هناك انتكاسة.

انتيكافير

حصلت شركة entecavir (Baraclude®) المرخص لها بالفعل في الولايات المتحدة ، على ترخيص تسويق أوروبي ويجب وضعها في السوق الفرنسية في نهاية 2006. جرعته عبارة عن قرص واحد يوميًا وتحمله جيد (لا توجد أي آثار جانبية تقريبًا). أكثر فعالية من اللاميفودين أو الأديفوفير ، يؤثر سلبًا على الحمل الفيروسي في 90٪ من الحالات. ومع ذلك ، يحدث الانقلاب المصلي بـ HBe فقط في أقلية من الحالات (وبشكل استثنائي ، الانقلاب المصلي بـ HBs) ويجب إطالة العلاج. مثل adefovir ، فإن entecavir فعال ضد فيروس التهاب الكبد B المقاوم للميفودين ، لكن يجب استخدامه بجرعة أكبر.

في أي مرحلة لبدء العلاج

يكون العلاج أكثر فعالية خلال فترة رد الفعل المناعي (الحمل الفيروسي المعتدل ، transas عالية وآفات النشاط ملحوظ). لقد تبيّن أنه عندما يبدأ العلاج خلال فترة إعادة تنشيط التهاب الكبد المزمن B ، تكون فرص الاستجابة المبكرة أكبر (3,5 أضعاف ، في المتوسط) أكثر من عندما يكون يبدأ خلال فترة بطيئة. تعتبر الاستجابة المبكرة عاملاً هامًا في نجاح العلاج على المدى الطويل.

يمكن تحديد الوقت المثالي لبدء العلاج عن طريق الحمل الفيروسي المعتدل (أقل من 10 مليون نسخة من HBV DNA) ، وارتفاع transas (ALAT) أكبر من 100 والتليف المعتدل أو الشديد (A2 أو A3).

التهاب الكبد المزمن B مع فيروس متحولة

مع IFN القياسي ، يوصي الخبراء بمعالجة التهاب الكبد الوبائي المتحور (HBeAg سلبي) لمدة تزيد عن سنة واحدة بدلاً من ستة أشهر. لم يتم تقييم إنترفيرون Pegylated رسميًا لفترات مدتها عام واحد ، لذلك هذه هي الفترة المرجعية الرسمية. بالنسبة للعقاقير الأخرى ، سواء كان مستضد HBe إيجابياً أم لا في بداية العلاج ، فإنه لا يغير المشية. مع لاميفودين ، أديفوفير أو إنتيكافير ، تكون معدلات النتائج والمقاومة متطابقة في التهاب الكبد المزمن B مع مستضد HBe إيجابي أو سلبي

مقاومة للعلاج

لا جدوى من مواصلة العلاج الذي يولد فيروسًا مقاومًا للطفرات. يجب عليك تغيير الدواء لأن التهاب الكبد من المحتمل أن ينتكس. يتم تعريف مظهر المقاومة الفيروسية بزيادة عامل 10 (سجل 1) من الحمل الفيروسي بالنسبة إلى الحمل الفيروسي الأدنى الذي تم الحصول عليه أثناء العلاج. يعتبر أن سلالة الطفرة أصبحت هي المهيمنة وأن نسبة خلايا الكبد المصابة بهذه السلالة أصبحت مهمة. قد تحدث المقاومة بشكل خاص إذا ظل الحمل الفيروسي قابلاً للاكتشاف. نادر للغاية عندما يكون الحمل الفيروسي غير قابل للكشف ، لأنه إذا تم حظر تكاثر الفيروس ، فإنه لا يمكن أن يتحور. عن طريق التنميط الجيني للفيروس ، يمكن ملاحظة أن المقاومة ترجع إلى ظهور سلالة فيروسية متحولة. يمكن اكتشاف هذه المقاومة حتى قبل حدوث الاختراق الفيروسي. هناك فترة كمون تتراوح من ثلاثة إلى ستة أشهر يمكن خلالها اكتشاف سلالات متحولة ، بينما لم يزداد الحمل الفيروسي بعد. هذه المعلومات مفيدة للتحكم في تكرار السلالة المقاومة ومنع خطر تفاقم التهاب الكبد. عندما تظهر المقاومة أثناء العلاج باستخدام اللاميفودين ويستخدم الأديفوفير ، يتداخل العلاجان لمدة ثلاثة أشهر على الأقل بينما يكون الأديفوفير فعالاً. . لكن عندما يكون المرض شديدًا (مع تليف F3 أو تليف F4) ، يُنصح بمواصلة العلاج المزدوج إلى أجل غير مسمى.

Entecavir فعال أيضًا في مقاومة اللاميفودين ، لكنه أقل فعالية وينبغي استخدامه عند تناول جرعات أعلى. فعاليتها ، في حالة مقاومة adefovir ، لا يزال يتعين دراستها.

جزيئات جديدة متاحة قريبا

من بين الأدوية الجديدة التي يجري تقييمها:

  • emtricitabine (Emtriva®) ، بالقرب من اللاميفودين ، وهو فعال أيضًا في علاج إصابات فيروس العوز المناعي البشري ، ولكن لا يبدو أن فعاليته أكبر بكثير من اللاميفودين أو الأديفوفير ؛
  • tenofovir (Viréad®) ، يستخدم أيضًا ضد فيروس نقص المناعة البشرية ، بالقرب من adefovir ، وقد يكون أكثر فاعلية من الأخير ، مع مقاومة أقل ؛
  • telbivudine ، الذي تشير دراساته الأولية إلى فعالية أكبر من اللاميفودين ، سواء من حيث تطبيع الترانساميناز أو تقليل الحمل الفيروسي ، فإن التجارب الحالية ستمكن من تحديد فعاليتها وتواتر المقاومة بشكل أفضل ؛
  • clévudine ، والذي يبدو أنه فعال في تقليل الحمل الفيروسي مع التسامح جيدة ، ولكن الدراسات هي أقل تقدما من telbivudine.

حتى لو لم يكن لهذه الأدوية المضادة للفيروسات المستخدمة في العلاج الأحادي كفاءة أعلى بكثير من العلاجات الحالية ، فإن توفرها سيسمح بتطوير علاجات متعددة تتكيف مع كل مريض ، وسوف تمنع ظهور المقاومة. لا يوجد جانب آخر من الأبحاث حول مكافحة الفيروسات ، ولكن حول كيفية إيقاف تطور التليف الكبدي (انظر المقال المتعلق بالمضادات الحيوية Jds No. 187).

أخيرًا ، يدرس الباحثون علاج اللقاح. الهدف هو حث الاستجابة المناعية لدى مرضى الالتهاب الكبدي المزمن B من خلال تطعيمهم ضد هذا الفيروس ، والذي يمكن نظريًا إما تسريع الاستجابة الطبيعية (والتحويل المصلي) أو تحسين الاستجابة للعلاج. علاج اللقاحات لا يعمل مع اللقاحات الحالية. "Supervccins" ، المصممة خصيصا لهذا الغرض ، يبدو أكثر واعدة.

شارك في العدوى بفيروس التهاب الكبد C

عندما يكون كلا الفيروسين موجودين في الجسم ، غالبًا ما يكون لفيروس التهاب الكبد الوبائي الأسبقية على التهاب الكبد باء ، ويكون تكرار الأول قويًا والثاني ضعيفًا. في هذه الحالة ، يتم التعامل مع التهاب الكبد HBV / HCV كعلاج التهاب الكبد الوبائي المزمن C عن طريق الجمع بين الانترفيرون المضاد للفيروسات مع عقار آخر ، الريبافيرين. ومع ذلك ، يجب أن نكون يقظين ونرصد تطور التهاب الكبد B. في الواقع ، القضاء على فيروس التهاب الكبد الوبائي ، والمخاطر المفارقة لتثبيط التهاب الكبد B ، وبالتالي إعادة تنشيط التهاب الكبد ب. نادرًا ما يحدث العكس ويسيطر HBV بتكرار قوي بينما يظل HCV غير مزعج مع التكرار المنخفض. بعد ذلك يتم التعامل مع العدوى المصاحبة على أنها التهاب الكبد B ، مع تفضيل مضاد للفيروسات المخدرة ، لأنه فعال أيضًا ضد فيروس التهاب الكبد الوبائي (الذي لا ينطبق على اللاميفودين ، الأديفوفير) أو entecavir).

شارك في العدوى بفيروس نقص المناعة البشرية

حوالي 10٪ من حاملي فيروس نقص المناعة البشرية مصابون بفيروس HBV. مع ظهور العلاج متعدد الأدوية لمرض الإيدز ، تمكن العديد من الأشخاص من تثبيت الإصابة بعدوى فيروس العوز المناعي البشري ، بينما استمر التهاب الكبد في النمو. يتعرض العديد من الأشخاص المصابين بالصدفة للتهديد من فيروس التهاب الكبد الوبائي أكثر من فيروس نقص المناعة البشرية. يمكن إجراء علاج التهاب الكبد B في مرضى مصابين بمرض مصاب بالعدوى ويتم الحفاظ على وضعهم المناعي في العلاج المضاد للفيروسات العكوسة. بالنسبة لأولئك الذين يعانون من اكتئاب شديد في جهاز المناعة ، يجب أن يسمح العلاج المضاد للفيروسات العكوسة بفيروس نقص المناعة البشرية المكتسب مسبقًا بزيادة مستوى CD4. علاج الإنترفيرون ممكن ، لكنه أقل فعالية من عدم وجود عدوى مشتركة. ومع ذلك ، يمكن الحصول على نتائج جيدة ، وتتمثل الصعوبة الرئيسية في إيجاد التوازن بين التسامح والكفاءة.

تزيد عدوى فيروس العوز المناعي البشري من خطر التقدم إلى HBV المزمنة ، والتكاثر الفيروسي B وتواتر إعادة تنشيط الفيروس B المسؤولة عن تفشي التهاب الكبد. أنه يسرع تطور التليف ويزيد الوفيات. وقد أدى إدخال العلاج المضاد للفيروسات العكوسة لفيروس نقص المناعة البشرية إلى تنشيط شديد بسبب استعادة المناعة. وينطبق الشيء نفسه على إيقاف أو استبدال الأدوية الفعالة المضادة للفيروسات القهقرية ضد HBV ، بما في ذلك اللاميفودين.

يعتمد مؤشر علاج HBV على وجود حمولة فيروسية HBsAg و HBeAg / HBeAg و HBV يعبر عنها في اختبار كمي حساس. عندما يشار إلى العلاج المضاد للفيروسات العكوسة لفيروس العوز المناعي البشري ، يجب أن يحتوي على تركيبة نشطة ضد HBV أو لاميفودين (Epivir®) أو إمتريسيتابين (Emtriva®) + tenofovir (Viréad®). في المرضى الذين عولجوا بالفعل باللاميفودين والذين أصبح فيروسهم مقاومًا لهذا المنتج ، يجب استبداله بعقار تينوفوفير. عندما لا يكون العلاج المضاد للفيروسات العكوسة فيروس نقص المناعة البشرية ضروريًا ، فإن مؤشر العلاج بفيروس HBV يعتمد على حالة الكبد.

يتم التعامل مع المرضى الذين تكون نتيجة التليف لديهم هي F2 فقط. عندما يتم الحفاظ على مستوى الخلايا الليمفاوية CD4 ، قد يكون هذا العلاج مضاد للفيروسات أو مضاد للفيروسات أو مضاد للفيروسات. عندما يكون عدد الخلايا اللمفاوية CD4 أقل من 500 ، يجب أن يكون العلاج المضاد لـ HBV عبارة عن مزيج من لاميفودين أو إمتريتيتابين + تينوفوفير. تجري ANRS دراسة تجريبية متعددة المراكز (ANRS HB 01 EMVIPEG) لتقييم فعالية وسلامة العلاج المضاف مع IFN alpha-2a الموصولة ، بالاشتراك مع tenofovir و emtricitabine ، في علاج التهاب الكبد المزمن مستضد HBe في مرضى فيروس نقص المناعة البشرية / HBV.

مراقبة أثناء العلاج

لمراقبة فعالية العلاج ، هناك عدة مؤشرات مفيدة. أولاً ، يجب أن تتناول جرعة الترانساس كل شهر في بداية العلاج ، ثم كل ثلاثة أشهر. يكون قياس الحمل الفيروسي أكثر دقة ، ويمكن القيام به كل ثلاثة أشهر ، أو أكثر في حالة تليف الكبد. عندما يكون التهاب الكبد المزمن إيجابياً لـ ag-HBe ، من المهم تحديد تحول مصلي محتمل. هذا هو السبب في أنه من المستحسن البحث عن هذا المستضد ، وكذلك الأجسام المضادة لـ HBe ، عندما يكون الحمض النووي الفيروسي قد انخفض بشدة في المرة الثانية ، إذا كان الحمض النووي HBV والمستضد HBe سلبي ، يجب مراقبة التحويل المصلي لـ HBs بنفس الطريقة.

تتعلق مراقبة التأثيرات الضارة بشكل رئيسي بـ IFN: اختبارات الدم المنتظمة (NFS ، TSH ، إلخ). أخيرًا ، سيؤدي ظهور سلالة مقاومة إلى زيادة الحمل الفيروسي. بعد إيقاف العلاج ، تستمر مراقبة العلامات البيولوجية والفيروسية بسبب خطر إعادة التنشيط الفيروسي.

لا توجد "إجابة صحيحة" لعلاج الالتهاب الكبدي ب ، ولكن هناك عدة أنواع من الاستجابات ، تتوافق مع المراحل المتعاقبة:

  • وقت 1er ، يقل الحمل الفيروسي ، ونأمل أن يكون أقل من عتبة نسخ 100 000 لكل مل. يصاحب هذه الاستجابة الفيروسية أو يتبعها تطبيع ناقلة الأمين وتراجع في نشاط التهاب الكبد أو حتى درجة التليف. في هذه المرحلة ، يستمر خطر إعادة التنشيط ؛
  • وقت 2e ، يحدث تحول المصل HB وتصبح مخاطر إعادة التنشيط منخفضة. يؤخذ هذا النوع من الاستجابة عادة في الاعتبار في التجارب لتقييم فعالية العلاجات ؛
  • وقت XnumXe ، يمكن أن يكون HBs ag سالبًا ، وهو ما يتوافق مع علاج التهاب الكبد المزمن B دون التعرض لخطر إعادة التنشيط. هذا النوع من الاستجابة نادر الحدوث ، وغالبًا ما يتأخر ، ويحدث بعد توقف العلاج. علاوة على ذلك ، كما هو الحال في التهاب الكبد C ، فإن الانخفاض الكبير في الحمل الفيروسي في بداية العلاج هو تنبؤ بتحسن الاستجابة اللاحقة.

مصدر: